入会希望日 |
年
月
日 |
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個人
法人 |
フリガナ
お申込人氏名
又は法人名 |
様
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E-MAIL |
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生年月日 |
年
月
日
(法人の場合)代表者の生年月日 |
フリガナ
連絡先(郵送物送付先) |
〒
住所
住所2
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TEL |
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フリガナ
勤務先名
(法人の場合は
代表取締役の氏名) |
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フリガナ
勤務先所在地
(法人の場合は
代表者の住所) |
〒
勤務先住所
勤務先住所2
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勤務先TEL |
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海技免状の種類 |
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船舶所有名義人 |
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船舶検査済票の番号 |
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フリガナ
船名 |
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船の種別 |
(その他の場合
) |
船の長さ
総トン数 |
船舶検査証の長さを記入
メートル
トン |
最大搭載人員 |
人 |
船体色 |
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船体の製造会社 |
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船体名 |
(例:FR23、ポーナム28等の商品名) |
購入先店名 |
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エンジンの種別 |
(その他の場合
) |
製造会社および馬力 |
社
馬力 ×
基 |
エンジンの設置方式 |
(その他の場合
) |
保管場所名 |
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保管場所所在地
(マリーナ等所在地
それ以外の場合は最寄りの地名) |
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通信手段 |
携帯電話番号
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振込予定日 |
年
月
日 |
振込予定金額 |
円
月割り金額設定 |
取扱代理店名 |
|
何でBANをお知りになりましたか。
(1つだけお選び
下さい) |
マリーナ(マリーナ名
)
販売店(店名
)
友人
専門誌(誌名
)
その他(
) |
通信欄 |
当会への連絡事項をお書きください |
入会金・年会費
振込先銀行口座 |
三井住友銀行 横浜支店 普通 7310045
振込口座名 略称:カイヨウレジャーキョウカイ
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